Yang bertanda tangan di bawah ini:
Menyatakan bahwa saya telah menerima informasi yang cukup dan memahami sepenuhnya mengenai:
- Hak dan Kewajiban Pasien: Saya mengerti hak saya untuk mendapatkan
pelayanan yang manusiawi, adil, jujur, dan tanpa diskriminasi.
- Persetujuan Tindakan Medis: Saya menyetujui dilakukannya pemeriksaan
radiologi dan tindakan medis lain yang diperlukan.
- Rahasia Medis: Saya memberi kuasa kepada dokter untuk memberikan
keterangan medis kepada pihak penjamin.
- Pembiayaan: Saya bersedia melunasi seluruh biaya pelayanan kesehatan
yang tidak ditanggung oleh penjamin.
Dengan membubuhkan tanda tangan di bawah ini, saya menyatakan persetujuan saya tanpa paksaan.